为了促进慢性病患者预防、诊疗、管理一体化服务，提高慢性病患者的知晓率、规范管理率和合理用药率，有效减轻群众看病就医负担，增强群众获得感和满意度，开阳县冯三镇卫生院慢病门诊以高血压、糖尿病“三色管理”为切入点，依据患者的病情控制程度、管理依从性、并发症严重程度，将患者分别标记为“红”“黄”“绿”三色，进行个性化健康管理，动态调整分色。由县级医共体牵头单位专科医生定期到卫生院为“红色”慢性病患者开展诊疗随访服务。

自2024年1月以来，开阳县冯三镇卫生院管理的慢性病患者由“红”色调整为“黄”色共计285人次，由“红”色调整为“绿”色共计85人次，由“黄”色调整为“绿”色共计2392人次，开阳县人民医院医共体总院专科医生到该院诊疗慢病“三色”患者共计513人次。

今后，开阳县冯三镇卫生院将认真贯彻落实上级文件精神，结合实际，依托紧密型医共体，需转诊的及时转诊到开阳县人民医院治疗，待病情稳定后再转回到乡、村级继续治疗、随访，助推形成“县乡一体、乡村一体、上下联动”的县域分级诊疗体系，提升全镇慢性病患者的健康管理服务。