白云区人民医院推进“两病”医防融合惠民生

近年来，贵阳市白云区人民医院积极响应医药卫生体制改革要求，深入推进辖区内高血压、糖尿病患者医防融合试点工作，以创新举措为辖区居民健康保驾护航，亮点工作不断涌现。

以人民健康为中心，构建医防融合新格局。白云区人民医院以辖区基层为重点，防治结合为原则，以家庭医生签约服务为载体，“高血压、糖尿病”为重点病种，在区域医共体范围内，以“两院一中心”（麦架镇卫生院、都拉乡民族卫生院、泉湖社区卫生服务中心）为试点，逐步完善基层慢病管理流程和各项协同机制，构建起医防协同的分级诊疗格局。

多举措并行，提升服务能力。该院选派内分泌科、心内科主任及医务科骨干为白云区医共体牵头单位慢病管理联络员，指导协助“两院一中心” 建立起两病三色台账，参与辖区“两病”管理和质控。组建慢性病患者签约服务团队，以区人民医院心血管专科和内分泌专科医务人员为主要技术支撑，与乡镇卫生院全科医生服务团队、乡村医生协同合作，为慢性病签约患者提供连续性、综合性服务。目前，麦架、都拉、牛场等乡镇卫生院，泉湖、都新、大山洞等社区卫生服务中心等全区各基层医疗机构慢病管理人员共计13人次到我院进修学习。规范化开展三色分级管理，按照不同病情由不同层级医疗机构负责管理与治疗，确保患者得到精准服务。规范开展服务，对高血压、糖尿病患者每年提供至少4次面对面随访，根据患者病情进行分类处理。今年对“两病”（红色）重点管理人群共计开展面诊50余人次，累计对接“两院一中心”梳理“两病”相关患者信息237人次。

强化培训与健康教育，提高健康意识。由该院心血管和内分泌专科医生负责乡、村两级相关医务人员的业务培训工作，采用线上+线下等多种方式，以权威教材为依托，着重提升基层服务能力。同时，针对“两病”开展健康教育，宣传普及健康知识，倡导健康生活方式，提高人群自我保健意识。今年共计开展辖区基层医疗机构“两病”业务培训200余人次，通过“高血压日”“慢阻肺日”等宣传日及下到基层卫生医疗机构进行义诊宣传活动3次。

保障基本用药，加大检出力度。该院依据国家及地方关于“两病”防治的用药指导规范，结合本地区患者的常见用药需求与习惯，组织医疗专家、药学专家成立专项小组，对 “两病” 基本药物目录进行全面梳理与优化。在目录中明确标注各类降压药、降糖药的具体品种、剂型、规格，确保满足不同患者的个性化治疗需求。药品采购管理部门，负责实时监测“两病”基本药物的库存情况。储备一定数量的 “两病”关键药品，并定期进行更新和补充，确保应急药品的有效性和可用性。建立药品使用登记备案制度。充分利用区人民医院诊疗数据，实行信息共享，加大“两病”患者及高危人群检出力度，对高危人群进行筛查和分类，落实首诊测血压、血糖制度。将高危患者信息纳入医院“两病”管理系统，进行动态跟踪与管理，定期更新患者病情变化和治疗效果信息，以便及时调整治疗方案。

开通双向转诊，实现无缝衔接。依托区域医共体制定“两病”转诊程序，明确规定向上转诊（从基层医疗机构转至区人民医院）和向下转诊（从区人民医院转至基层医疗机构）的适应症、转诊流程、转诊所需的材料以及转诊过程中的信息沟通与反馈机制等内容，建立起双向转诊分工协作机制。患者可通过区人民医院专项“绿色通道”及时转诊，享受优先诊疗和住院服务，实现无缝隙转诊。通过信息系统，医共体内各级医疗机构可以实时查询转诊患者的病情动态和治疗进展情况，根据转诊患者的病情变化和治疗效果，及时调整管理颜色，对患者进行分类标识，实现对转诊患者的精细化管理，提高转诊患者管理的科学性和有效性，保障患者的医疗安全与治疗效果。

面对困难，积极寻求突破。尽管在工作推进过程中面临诸多困难，如红色患者面访难度大、医保政策突破需求、药品处方协调、台账建立与分层管理优化、信息系统建设以及经费方案建立等问题，但白云区人民医院积极探索解决方案，努力为“两病”医防融合试点工作的顺利推进扫除障碍。

白云区人民医院将持续发力，不断完善“两病”医防融合工作，为辖区居民提供更加优质、高效的医疗服务和公共卫生服务，为人民群众的健康事业做出更大贡献。