脑卒中的重症监护

   脑卒中的重症监护是指对危重脑卒中患者做全面、系统检查以及细致的床边病情观察，对患者做连续或者定期的重要器官功能的监测，对患者加强护理，及时实施有效治疗，最大限度挽救患者生命，降低致残率。

   主要监护对象的评估：①脑卒中重症监护的对象；②对监护对象的评估；③能够揭示病情危重或者预后不良的几种情况；④有关脑卒中危重症患者的评分方法。

   对监护对象的评估几点情况：①是否有危及生命的情况：该问题需要紧急处理，主要是保证患者的呼吸以及循环功能处于相对正常状态，为后续治疗提供保障；②是否存在严重潜在性疾病与并发症：并发症多且严重的患者，预后效果不良，可能会增加死亡率，会对神经功能的康复造成明显影响；③是否存在颅内高压以及评估其严重程度：这是临床内科疗法以及手术处理中的重要根据。凡占位效应比较明显，其颅内压会持续性增高，使用脱水剂效果不良的患者，大多数要考虑手术治疗；④关于患者的预后：每位重症患者都要对其生存可能性以及预期致残程度进行评估。

 脑卒中的重症监护措施

   1.一般状况和脑的监护：通常，对于病人的健康和脑部的监控，我们会定期检查，其中ECG检查重点在于检查他们的心脏功能，如心房纤颤、房室传导阻滞和心动过速。此外，也会对血氧饱和度、血压和体温进行详细检查。对于极个别病例，甚至会对头颅压力进行检查。间断监测的主要内容包括：患者的意识情况、神经功能、血糖等。

   2.心脏监护：中风后的第一个月内，6%患者可因意外地心律失常而猝死。为了确保中风患者的安全，应该对其进行至少24小时的心脏监护。如果患者有心脏病史，应该持续监护，直到他们离开监护室。如果没有心脏病史，但最近出现了ECG异常或心律失常，应该继续监护，直到这些症状完全消失。对于所有的中风患者和TIA患者，如果他们曾经没有心血管病，但现在病情恶化，那么应该考虑进行心脏灌注和功能评估。

   3.血压监测：①血压过高：早期颅内高压，呼吸困难，痰液量增多，血容量变高；②血压过低：血容量不足，心率快无效泵血，心律失常。对于低血压者，需要询问基础血压，不可盲目升压；过量应用升压药能够导致急性肾衰且升压效果不明显，停药后血压先降后升；另外胶体以及盐水能够维持血压。

   4.对脑水肿与颅内压增高的治疗：对脑水肿与颅内压增高的治疗：急性缺血性中风患者存在神经功能恶化情况的主要因素为脑水肿与占位效应。脑水肿的相关表现与体征在发病的第二到第三天会出现，临床表现为困倦、头痛、呕吐等，所以，若患者存在大面积半球梗死与小脑梗死情况，要为患者检查这些症状与体征再决定什么时候治疗。应用 CT进行扫描检查可以很好地在早期识别与鉴别疾病的存在。如果病人出现缺血性中风脑水肿和占位性病变，我们将提供以下建议：①将患者的颈部和躯干提升20-30度，并保持舒适姿势，以避免颈静脉受到挤压。②不要使用任何有可能影响病情的药物，以及含糖的静脉注射液和半流式注射液。③高渗治疗：应用甘露醇进行静脉注射，保持血渗透压在高于310mmol/L的范围内，还可以将利尿剂或者是甘油制剂替代甘露醇来作为辅助治疗。④气管插管轻度过度换气，换气到二氧化碳分压是4kPa，在手术之前过度换气可以作为有力的支持性的治疗措施。⑤实施早期减压手术可以显著降低患者死亡率，减低患者残疾程度。

   5.常见问题及并发症处理：医护人员需要密切检查患者皮肤状况，并定期翻身，对患者受压区域的皮肤进行观察，保证皮肤清洁、干燥，长时间受压的局部区域，可以放置软海绵，降低压力性损伤的发生率。若患者存在一定配合能力，需要抬高其床头30°，采取侧卧位并根据患者的临床情况，及时清理呼吸道，有效清除口腔内的分泌物，避免呼吸道受刺激。若患者呼吸道中的痰液无法吸出，可采用机械辅助吸痰以及深部吸痰等方法，在吸痰期间，需要严格无菌操作，保持柔和动作，注意吸痰前给予其高流量吸氧。应用呼吸机，做好气道湿化，痰液湿化之后进行吸痰，定期做痰标本培养。

  （广西壮族自治区崇左市大新县人民医院 覃银义）