结核病的预防性治疗

预防性治疗的对象

目前我国推荐对以下对象进行抗结核预防性治疗：

1.与病原学阳性肺结核患者密切接触的5岁以下儿童结核感染者；

2.艾滋病病毒感染者及艾滋病病人中的结核感染者，或感染检测未检出阳性但临床医生认为确有必要进行治疗的个体；

3.与活动性肺结核患者密切接触的学生等新近感染者；

4.其他人群：结核分枝杆菌感染者中需使用肿瘤坏死因子治疗、长期应用透析治疗、准备做器官移植或骨髓移植者、矽肺患者以及长期应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂的结核感染者。

1—3条为重点对象。

预防性治疗前准备

（一）排除活动性结核病

首先必须通过询问的方法，了解预防治疗对象有无结核病中毒症状和/或不同系统的相关可疑症状，并询问既往有无肺结核密切接触史或与耐药肺结核密切接触史。全面体格检查、影像学检查，必要时需进一步检查、排除全身任何部位的隐蔽的活动性结核病变。

常规排除程序如下：

1.症状筛查

所有需要接受抗结核预防治疗人群，在服药前都须进行结核病相关症状筛查。如果没有发现咳嗽、发热、体重下降或夜间盗汗等结核病疑似症状之一，患活动性结核几率较小。如果发现有咳嗽、发热、体重下降或夜间盗汗等结核病疑似症状之一，就应考虑可能有活动性结核，应进行结核病和其他疾病的评估。

2.全面体格检查

肺结核早期或病灶较轻，体征常不明显。体格检查是肺外结核筛查重要手段，尤其是对症状不典型或症状较轻的肺外结核患者。结合肺外结核的常见部位，体检应有重点，浅表淋巴结、胸部及腹部、四肢关节、脊柱是重点部位。如果体检异常，应进一步检查除外活动性结核。

3.胸部影像学检查

近年来受老年结核病例增加及其他因素影响，结核症状不典型病例或无结核疑似症状病例逐年增多，如果仅靠症状筛查有可能遗漏掉这部分患者，肺结核是最常见结核病类型，占结核病患者约85%，X线胸片是发现肺部病灶最敏感方法之一。所有接受抗结核预防性治疗的人群，服药前均应接受X线胸片检查，除外结核疑似病变。

（二）排除化学预防禁忌症

接受抗结核化学预防人群，在服药前应进行全面评估。医务人员应仔细询问患者既往疾病史，用药史、药物过敏史，结核病接触史（是否有耐多药结核接触史）。进行血常规、肝功能、肾功能检查，除外用药禁忌，依据评估结果选择适宜抗结核预防性治疗方案。

预防性治疗方案

（一）异烟肼、利福喷丁联合间歇方案

1.剂量与服法

异烟肼剂量：体重≥50kg 600mg/次，＜50kg 500mg/次，儿童每次不超过300mg（10～15mg/kg），每周2次间歇服用。

利福喷丁剂量：体重≥50kg 600mg/次，＜50kg 450mg/次，5岁以上儿童推荐用药剂量10mg/kg/次，最大不能超过450mg。每周2次与异烟肼同时服用。疗程3个月。

2.注意事项

本方案主要适用成人，由于利福喷丁无儿童剂量规定，上述推荐用药剂量可在实践中参考使用。

（二）异烟肼、利福平联合方案

1.剂量与服法

异烟肼剂量：成人每日300mg；儿童每日10mg/kg，每日最大量不超过300mg顿服。

利福平剂量：成人体重≥50kg 600mg/次，＜50kg 450mg/次；儿童每日10mg/kg，每日最大剂量不超过450mg。疗程3个月。

2.注意事项

（1）本方案适用于各个年龄组的抗结核预防性治疗对象。

（2）可用于存在或可能存在耐异烟肼肺结核患者密切接触者的预防性治疗。

（三）单用异烟肼方案

1.剂量与服法

异烟肼剂量：成人每日300mg，顿服；儿童10mg/kg.d，每日最大量不超过300mg顿服。疗程6—9个月。

2.注意事项

（1）异烟肼不良反应较低，常见无症状的血清转氨酶一过性轻度增高，发生率在10%—20%，不影响继续用药，异烟肼肝损害随年龄增长而增加。儿童、青少年少见。如肝功能异常并有症状或转氨酶超过3倍正常值上限，应停药，保肝处理。

（2）用异烟肼进行预防性治疗主要适用于异烟肼原发耐药率低的地区（＜10%）。

（3）如果预防性治疗对象存在未被发现的少数活动性病灶，单用异烟肼容易发生耐药。

（四）单用利福平方案

1.剂量与服法

利福平剂量：成人体重≥50kg 600mg/次，＜50kg 450mg/次。儿童每日10mg/kg，最大剂量450mg，空腹顿服。单用利福平预防性治疗的疗程是4个月，

2.注意事项

（1）可能存在少数未被发现的活动性病灶者，单用利福平有产生耐药性的风险。

（2）主要使用于不宜用异烟肼和长期用药依从性差人群。

（五）耐药结核病患者密切接触者预防性治疗

耐药结核病患者密切接触者抗结核预防尚无统一治疗方案，可结合患者耐药情况，选择敏感药品组成方案对密切接触者进行预防性治疗。