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默认抗结核药物不良反应是导致患者不规则治疗、中断治疗的主要原因，药物性肝损伤不良反应又是影响患者治疗效果的主要因素。
肝损伤的定义
1.间隔2周以上、连续2次检测谷丙转氨酶(ALT)>40U/L(正常值上限)，或血清总胆红素(TBIL)>19umol/L(正常值上限)。
2.单次检测ALT>80U/L(正常值上限2倍)，TBIL>38umol/L(正常值上限2倍)，凡符合其中之一即可定义为肝损伤。
抗结核药物肝损伤的临床表现
FDC中可引起肝损伤的主要药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、其次是乙胺丁醇，70%至80%的药物性肝损伤发生在用药后2个月内。
1.药物性肝炎 70%至80%发生在用药后2个月内，可表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、上腹不适、肝肿大、压痛、尿色加深，伴有黄疸，肝功能检查异常。
2.急性、亚急性肝衰竭 病情迅速进展，极度乏力，厌食，呕吐，肝脏进行性缩小，黄疸加深，出现腹水、出血倾向，可发生肝性脑病，肝肾功能衰竭，如不及时抢救可引起死亡。
3.肝内胆汁淤积 全身一般情况尚好，主要表现黄疸加深且持续时间长、尿色深、皮肤痒、胆汁酸明显增高。
4.单纯肝功能异常 转氨酶超过正常值，但在上限2倍以内，无明显症状。
临床处理原则
1级(轻度肝损伤) 单纯转氨酶异常或轻度肝损伤，无明显症状者，可在密切观察下保肝治疗观察，并酌情停用肝损伤发生频率高的抗结核药物。如肝功能异常加重或出现明显症状应停用FDC，换用不含肝损害或损害小的散装抗结核药品。
2级(中度肝损伤) 应停用有关抗结核药，加强保肝治疗和密切观察，换用不含肝损伤或损伤小的散装抗结核药品。
3级(重度肝损伤) 应立即停用所有与肝损伤相关的抗结核药物，监测凝血功能，积极保肝治疗，严重肝损伤患者应采取综合治疗措施，一旦进展至肝功能衰竭，需积极采取抢救措施。
抗结核药物肝损伤的预防
1.早期识别发生肝损伤的高危人群 高龄、酗酒、用药前已有肝功能异常、合并其他病毒性肝炎、人类免疫缺陷性病毒(HIV)感染、营养不良及一些遗传学因素如代谢酶基因多态性等结核患者，进行抗结核病治疗发生DILI的风险更高。
2.做好治疗前病情评估和检查 结核病患者治疗前需要详细询问既往用药史、患者的病情，进行肝脏生化指标、肝炎病毒血清标志物检查，必要时进行肝脏影像学检查，评价全身状况、相关危险因素和肝损伤程度等。
3.对高危因素的患者谨慎选用抗结核药物 尽量少用或慎用肝损伤发生频率较高的抗结核药物，避免饮酒。对有肝脏基础疾病的患者，避免选择可致肝损伤的多个药物联合应用，降低重度肝损伤的发生风险。对高危因素的患者给予预防性保肝治疗。
4.严密监测肝脏生化学指标的变化 治疗期间严密观察患者症状、定期复查肝功能，及时发现和避免发生严重肝功能损害。
5.避免同时并用其他损害肝脏的药物 合并HIV感染患者若无法耐受标准抗结核治疗方案，需要适当调整治疗方案，做到合理治疗。
6.对合并慢性乙型病毒性肝炎的患者 如具有抗病毒治疗指征，则应尽快采用抗病毒治疗，同时或稍后进行抗结核治疗，对合并丙型病毒性肝炎的患者，可根据其肝功能状况、HCV病毒载量和结核病病情，决定抗病毒和抗结核治疗的时序。
7.推荐根据N-乙酷转移酶2的基因多态性，指导INH的不同使用剂量。慢代谢者减少剂最，中间代谢者和正常代谢者用常规剂量。
抗结核治疗期间肝功能的监测
1.肝功能监测和肝损伤预警包括症状、体征监测和肝功能指标检测两方面。
2.加强肝功能检测和抗结核规范化治疗结合所有患者接受抗结核治疗期间应定期进行肝功能检查，抗结核治疗强化期应每2周检测1次，巩固期每月检测1次，出现肝损伤临床症状患者随时检测。
3.科学使用保肝护肝药物治疗依据肝损伤不同级别选择不同类型药物保肝治疗。
4.抗结核治疗前需要详尽了解患者既往病史、合并用药状况、治疗前肝功能化验结果，抗结核治疗方案的制定应结合患者的结核病病情，避免选用有禁忌证或与原有药物不良反应有叠加或可能加重原有疾病的药物。
（桂林市第三人民医院 陈金兰）
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