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默认黔西南州安龙县在医防融合试点工作中,结合实际,探索医防融合思路和做法,有效提高慢性病高血压、糖尿病(以下简称“两病”)的管理能力。
党政高度重视
安龙县卫生健康局党组通过召开专题会议,确定以招堤街道为试点开展医防融合工作。
确定试点后,县、街道分别成立管理工作领导小组,县卫生健康局与街道分管卫生健康工作的领导多次共商,在街道组织由驻村干部、村常务干部、村医参加的医防融合工作动员大会,组织发动群众积极参与配合管理,讲清医防融合对加强“两病”管理服务目的,明确工作目标、措施和完成时限。
安龙县卫生健康局加强督促指导和调度,定期研究工作中存在的问题及改进措施,总结工作中好的经验和做法,在探索中有力有效推进工作有序开展,取得阶段性成效。
全面开展筛查
安龙县人民医院与招堤街道社区卫生服务中心及村卫生室村医组建“1+1+2+N”筛查服务团队。县级由院领导、三个核心科室及数个内科系统科室辅助参加,街道每组抽派2名公卫管理人员参加,村级由所在村医参加。
筛查服务团队将试点划分为3个大网格和17个小网格,采取集中筛查和小分队入户筛查两种方式,实行分片包干,一个大网格由一个医防融合服务团队负责。
筛查服务团队先后深入招堤街道所辖17个村(居、社区)开展36场“两病”现场筛查,对35周岁以上在家常住人口地毯式开展“两病”检测。对行动不便的群众,采取上门现场测量血压、静脉采血等方式,做到全覆盖服务。
建立健康档案
安龙县对招堤街道纳入管理的410名高血压患者,171名糖尿病患者进行复核。对辖区内35周岁以上群众进行“两病”筛查2121人,确诊并新增纳入管理的高血压患者101名,糖尿病患者30名。截至2024年12月底,招堤街道管理高血压患者2025人、糖尿病患者546人。同时,对“两病”患者建立健康档案,实行一人一档。
分色上墙管理
安龙县根据检测结果,落实“三色”管理、上墙标识、分级服务。
红色指标是患者症状指针较重,在安龙县人民医院公共卫生科挂牌上墙,由安龙县人民医院专家重点管理;黄色指标患者症状指针一般,在招堤街道社区卫生服务中心挂牌上墙,由招堤街道社区卫生服务中心专职人员管理;绿色指标患者症状指针轻微,由村卫生室管理。分色管理根据患者症状康复情况实行动态调整,对应服务。
目前,招堤街道纳入管理高血压患者共2025人,其中,红码管理90人、黄码管理306人、绿码管理1629人。纳入管理糖尿病患者546人,其中,红码39人、黄码116人,绿码391人。
延伸提供服务
安龙县充分利用贵州省村卫生室综合信息系统,对慢病患者进行追踪管理;为医防融合服务团队所有人员建立系统账号,诊疗和公共卫生同步服务、一次录入,自动更新随访、体检工作数据,实现数据共享,进一步提升“两病”患者规范服务水平。
红、黄、绿“三色”分别由县、街道、村对应对症提供服务,红码患者通过县级医院医生对其合理调药、用药指导,病情逐渐稳定转为黄码人员进行管理,黄码人员通过一段时间治疗病情控制稳定转为绿码人员进行管理;绿码人员由村医不少于每季度服务一次进行管理。街道、村参照县人民医院“两病”用药目录,及时采购配齐“两病”用药,方便“两病”患者就近就医。
安龙县人民医院安排专科医生定期下沉乡村两级为“两病”患者提供诊疗服务,对病情稳定居家治疗患者开具长处方,指导基层医务人员提升救治能力;对控制效果不满意的患者,帮助基层调整优化诊疗方案,并由基层医务人员定期监测治疗效果,做好健康管理和效果反馈。
此外,安龙县还制定了“两病”医防融合包保公示牌,县、街道、村三级服务卡,公示县、街道、村公共卫生科人员(村医)及健康服务电话,实现县、街道、村三级服务人员以村为单位的网格化包保家庭医生签约服务,让群众享受系统连续慢性病卫生健康服务。
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