骨科麻醉的特点

引言

作为一名骨科专科医院的麻醉医生，每天都在接触着很多骨科手术的麻醉。那么骨科手术麻醉跟其他手术麻醉的有什么不同呢？我带大家了解一下吧。

临床麻醉的分类

临床麻醉是麻醉医师的主要日常工作，在麻醉前他们需要对患者病情进行评估，选择最适宜的麻醉方案，并且对麻醉中可能出现的意外情况提前做好准备工作。临床麻醉主要分为全身麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉、复合麻醉和基础麻醉。不同类型的手术需要不同的麻醉方法。按照不同的病种分类，又可以分为产科麻醉，妇科麻醉，小儿麻醉，骨科麻醉，普外的麻醉等。

常见的骨科手术的分类

1.一类手术：（1）清创术;（2）骨牵引术;（3）急性骨髓炎钻孔引流术;（4）克氏针、钢板、髓内针取出术;（5）四肢骨折关节脱位闭合复位，石膏固定术;（6）简单的手外伤手术。

2.二类手术：（1）骨折内固定手术;（2）脊椎结核合并截瘫病灶清除术;（3）髋关节离断术，肩关节离断术，截肢术;（4）腰椎间盘脱出髓核摘出术;（5）胸腰椎板减压术，椎管狭窄探查术;（6）人工股骨头置换术;（7）复杂手外伤的处理及其后遗症的矫正。

3.三类手术：（1）臂丛神经的探查、吻合、移植术;（2）断肢（指、趾）再造术;（3）颈胸椎间盘摘除术，颈胸段椎管减压术;（4）椎体肿瘤切除术;（5）全关节置换术;（6）复杂的断肢再植手术;（7）脊柱侧弯畸形矫正术。

骨科麻醉前评估特点

高龄病人较多，常伴有高血压、冠心病、心律失常、心功能异常等。创伤、恶性肿瘤病人常有低血压和贫血。类风湿性关节炎、颈椎结核，常导致颈推强直和活动受限，气管插管困难。截瘫病人长期卧床常合并肺部感染。老年病人常合并慢支炎、肺气肿、肺功能异常。创伤病人，由于疼痛和应用吗啡类镇痛药导致胃排空延迟，应视为饱胃病人。

骨科手术麻醉面临的特殊问题

1.脂肪栓塞综合征：发生率0.5％～3％，长骨骨折、膝髋关节置换术高发，多发性长骨骨折患者发生率可能更高（30％），下肢长骨骨折患者也较易出现。

脂肪栓塞综合征发生机制：骨折及扩髓操作引起髓内压升高、静脉窦破坏，脂肪及骨碎屑进入静脉循环，脂肪颗粒暂停在肺血管内，肺循环阻塞，脂肪颗粒水解为游离脂肪酸，内皮细胞损伤，血小板黏附，血块形成，肺血栓栓塞，毛细血管渗漏和血管周围出血。临床表现：（1）术中呼吸循环障碍（扩髓、骨髓腔内插入假体或止血带放气后出现）；（2）术后主要表现为呼吸窘迫、脑表现、皮疹；次要表现为发热、肾损害、视网膜改变、溶血、脂肪尿及黄疸。总死亡率为7％～20％。

2.深静脉血栓（DVT）：我国几大医院围术期DVT发生情况：北京大学人民医院人工关节置换术发生率47％，解放军第233医院大型和高危中等手术发生率47.6％，解放军第240医院肺、消化道、泌尿肿瘤切除术发生率49.4％，解放军第147医院关节置换手术发生率42.2％；平均手术发生率为46.4％。深静脉血栓形成（DVT）的发生因素（Virchow三联征）：长时间血流瘀滞，血管内皮损伤，血粘度增加。膝髋关节置换手术中DVT的主要原因是长时间应用止血带（膝），股静脉及胫静脉扭曲变形。临床上椎管内麻醉对血管损伤有保护作用，可减少DVT。

3.体位问题：骨科手术麻醉常用体位：牵引体位、颈部固定体位（Halo-Vest支架）、俯卧位（脊柱手术）、半坐位及沙滩椅位（肩关节手术）。半坐位及沙滩椅位可能出现气栓、呼吸道管理困难的情况。其他体位问题：下肢骨折或下肢韧带急性损伤屈膝屈髋困难，由于患者体位难以调动，椎管内麻醉实施很有难度，区域阻滞是可以考虑的麻醉方式。胸椎手术术前背部被定位针定位，患者无法平卧只能进行侧卧位插管。强直性脊柱炎导致患者无法平卧，而视神经损伤患者长时间俯卧位可能会出现突然失明。

4.骨水泥：骨水泥主要成分甲基丙烯酸甲酯（MMA），主要问题是骨水泥植入综合征：低血压、支气管痉挛、低氧、心跳停止、猝死。发生机制：骨水泥进行关节成型术中髓内压峰值为680 mm Hg，不用骨水泥的患者髓内压小于100 mm Hg，长骨骨髓腔操作、扩髓出现脂肪颗粒及骨碎屑栓塞，骨髓腔内的压力超过骨髓腔内静脉丛的压力，脂肪及碎屑进入静脉系统。骨水泥综合征的预防：新型骨水泥装置，远端长骨钻孔，应用骨水泥前灌洗骨髓腔，减少骨髓腔内碎屑数量

总结

骨科麻醉涉及人体骨关节及运动系统多个部位，手术体位及麻醉方式多样，术后并发症较多，围术期管理具有一定的特殊性。随着我国人口老龄化程度不断加剧，合并多器官系统疾病或功能异常的老年患者不断增多，如何优化骨科患者手术麻醉管理方案，改善预后和转归是当前骨科麻醉领域关注的焦点。